Na prośbę Czytelników dr Grażyna Milerska opracowała raz jeszcze, w możliwie przystępny sposób, charakterystykę, objawy i możliwości leczenia dny moczanowej.

Dna moczanowa jest niejednorodną jednostką chorobową, charakteryzującą się występowaniem różnych kombinacji następujących objawów: podwyższonego poziomu kwasu moczowego we krwi, powtarzających się ataków ostrego zapalenia stawów, w których stwierdza się obecność moczanów w leukocytach i płynie maziówkowym, występowania złogów moczanowych (tzw. guzków dnawych) w stawach i tkankach okołostawowych, zajęcia nerek, z objawami uszkodzenia kłębuszków nerkowych, cewek, tkanki śródmiąższowej i naczyń nerkowych, tworzenia się złogów moczanowych w drogach moczowych (kamica nerkowa moczanowa). U każdego chorego dna może manifestować się jednym lub kilkoma z tych objawów, o różnym nasileniu. Może więc dominować postać stawowa, która jest najczęstszą przyczyną zgłoszenia się pacjenta do lekarza. Choroba może jednak przebiegać skrycie i objawić się niewydolnością nerek wtórną, prowadzącą do ich uszkodzenia przez złogi kwasu moczowego (tzw. nefropatia dnawa). Są też chorzy, u których wiodącym objawem są napady kolki nerkowej spowodowane kamicą moczanową. Wspólnym mianownikiem wszystkich postaci dny jest tzw. hiperurykemia, czyli podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy. Jest to warunek konieczny do wystąpienia jakiejkolwiek postaci dny moczanowej. Ważnym jest, aby pamiętać, że podwyższony poziom kwasu moczowego nie zawsze prowadzi do wystąpienia dny. Tylko niewielka część pacjentów z hiperurykemią choruje na dnę. Należy zatem rozróżnić pojęcia: podwyższony kwas moczowy i dna moczanowa.


Hiperurykemia - podwyższony poziom kwasu moczowego Prawidłowy poziom kwasu moczowego we krwi wynosi 7 mg/dl u mężczyzn i 6 mg/dl u kobiet. Najogólniej ujmując, stężenie kwasu moczowego przekraczające 7 mg/dl stwarza zagrożenie dną. Hiperurykemia (i dna) może być pierwotna i wtórna, czyli będąca skutkiem innych chorób. Częstsza jest postać wtórna (70%), niż pierwotna, stanowiąca 30% wszystkich przypadków hiperurykemii. Kwas moczowy jest końcowym produktem przemiany puryn w organizmie człowieka. Zasady purynowe wchodzą w skład kwasów nukleinowych, przenoszących informacje genetyczne, a także substancji magazynujących energię (np. ATP - adenozynotrójfosforan). Nukleotydy purynowe w organizmie powstają de novo z zasad purynowych lub też pochodzą z rozpadu kwasów nukleinowych zawartych w komórkach różnych tkanek. Hiperurykemia może być skutkiem nadprodukcji kwasu moczowego, albo też upośledzonego wydalania tego kwasu z moczem. Pierwotna hiperurykemia wskutek zwiększenia syntezy puryn występuje w niektórych zaburzeniach genetycznych, prowadzących do wzrostu aktywności enzymów uczestniczących w tej syntezie. Wtórna hiperurykemia może być skutkiem zwiększonego powstawania puryn w razie przyspieszonego rozpadu ATP. Zjawisko to występuje we wrodzonym niedoborze glukozo-6-fosfatazy (choroba von Gierke), niedotlenieniu tkanek (zawał serca, zatrucie dymem, niewydolność oddechowa), miopatiach metabolicznych i w wyniku picia alkoholu. Wzrost wytwarzania kwasu moczowego może też być spowodowany kompensacyjnym przyspieszeniem tworzenia puryn w stanach zwiększonego "obrotu" kwasów nukleinowych. Jest to zjawisko spotykane w złośliwych procesach hematologicznych, niedokrwistościach hemolitycznych, czerwienicy i mononukleozie zakaźnej, łuszczycy. Spadek wydalania kwasu moczowego przez nerki Nerki wydalają nadmiar kwasu moczowego z organizmu poprzez filtrację kłębuszkową, reabsorpcję cewkową i wydzielanie cewkowe. Mechanizmy te nie są dokładnie poznane. Upośledzenie wydalania kwasu moczowego drogą nerkową prowadzi do zwiększenia ilości tej substancji w organizmie. Wydaje się, że u 75-90% pacjentów z pierwotną hiperurykemią występuje nerkowy defekt wydalania kwasu moczowego. Pierwotny defekt polega na zwiększeniu progu nerkowego filtracji tego kwasu, co oznacza, że konieczny jest wyższy poziom kwasu moczowego we krwi dla zapewnienia danej prędkości wydalania go przez nerki. Zaburzenia nerkowego wydalania kwasu moczowego u chorych z dną są spowodowane upośledzeniem wydzielania cewkowego. Upośledzenie wydalania kwasu moczowego występuje też wtórnie, w chorobach nerek prowadzących do ich niewydolności. Poziom kwasu moczowego we krwi wzrasta u chorych z niewydolnością nerek i osiąga stałą wartość około 12mg/dl. Przyczyną zmniejszonego wydalania kwasu moczowego może też być zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego (w odwodnieniu organizmu), np. w czasie leczenia środkami moczopędnymi czy w moczówce prostej. Niektóre substancje, np. mleczany, ciała ketonowe, zaburzają transport cewkowy kwasu moczowego w nerkach, konkurując z nim w cewkach. Takie stany, jak zatrucie alkoholem, kwasica cukrzycowa, wyniszczenie prowadzące do wzrostu poziomu tych substancji organicznych we krwi, są także przyczyną hiperurykemii. U około 20% pacjentów wzrost poziomu kwasu moczowego jest spowodowany przez leki, np. pyrazinamid, salicylany stosowane w małych dawkach, etambutol, leki moczopędne, kwas nikotynowy.

Objawy kliniczne dny Powikłania hiperurykemii wynikają z właściwości fizycznych kwasu moczowego, który - w wyższym stężeniu - wytrąca się w płynach ustrojowych. Ponieważ wytrącanie moczanów w niższej temperaturze (ok. 30oC) występuje już w stężeniu 4 mg/dl, igiełki kryształów moczanu jednosodowego odkładają się w tkankach słabo unaczynionych (ścięgna, więzadła) i nieunaczynionych (chrząstka), np. w małżowinach usznych, w pobliżu stawów obwodowych. W zaawansowanych postaciach choroby złogi kryształów moczanów odkładają się w dużych stawach i nerkach. Konglomerat kryształów moczanowych to tzw. guzek dnawy.

Zapalenie stawów w przebiegu dny Najczęstszym powikłaniem podwyższonego poziomu kwasu moczowego jest zapalenie stawów. Dna przebiega najczęściej w czterech stadiach: bezobjawowej hiperurykemii, ostrego zapalenia stawów, okresów międzynapadowych i przewlekłego zapalenia stawów. Bezobjawowa hiperurykemia może trwać nawet 20-30 lat, zanim ujawni się ostrym napadem dny. Ostre zapalenie stawów w przebiegu dny dotyczy częściej mężczyzn, niż kobiet. Pojawia się po raz pierwszy między 40. a 60. rokiem życia, najczęściej tuż po 50. roku życia. Ostre zapalenie stawów zaczyna się przeważnie nagle, bez żadnych zwiastunów. Może być sprowokowane niedużym urazem, spożyciem dużego posiłku lub alkoholu, stresem, zabiegiem chirurgicznym, zmęczeniem, infekcją, zatorem tętniczym. Pierwszym objawem jest silny ból jednego lub wielu stawów, często zaczynający się w nocy, nasilający się i trudny do zniesienia. Staw jest obrzęknięty, skóra nad nim zaczerwieniona lub sinopurpurowa, napięta i gorąca. Najczęściej zajęty jest staw śródstopno-palcowy palucha (podagra), często też kolanowy (gonagra) lub inne stawy, np. śródstopia, skokowe, nadgarstkowe i łokciowe. Zwykle we wcześniejszych stadiach choroby atakuje ona pojedynczy staw, w miarę upływu czasu rozszerzając się na inne. Napadowi dny towarzyszą często objawy ogólne - gorączka, dreszcze, rozbicie, kołatanie serca. W badaniach dodatkowych stwierdza się podwyższoną liczbę krwinek białych w rozmazie krwi obwodowej. Pierwsze napady dny trwają zwykle kilka dni, w miarę trwania choroby dolegliwości mogą utrzymywać się tygodniami, a okresy międzynapadowe stają się coraz krótsze. U osób, które nie są leczone i nie mają profilaktyki napadów, ostre zapalenie stawów nawraca kilka razy w roku i może przejść w postać przewlekłą, prowadzącą do nieodwracalnej deformacji stawów. Przewlekłe zapalenie stawów obejmuje wiele stawów, przebiega z powstawaniem nadżerek na powierzchniach stawowych, tworzeniem się złogów moczanowych w kaletkach stawowych i pochewkach ścięgnistych. Guzki dnawe na rękach i stopach przebijają skórę, a zawarte w nich moczany wydostają się na zewnątrz w postaci kredowej masy. Rozpoznanie dnawego zapalenia stawów opiera się o objawy kliniczne i badania dodatkowe, w których istotne są zmiany biochemiczne (podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy). W badaniu radiologicznym zajętego stawu złogi moczanowe widoczne są jako okrągłe ubytki kostne, ich obecność można jednak stwierdzić dopiero wtedy, gdy osiągną wielkość co najmniej 5 mm. W późniejszych stadiach choroby widoczne są gołym okiem i wyczuwalne jako podskórne guzki, a na zdjęciach rentgenowskich dają obraz licznych cieni w tkankach miękkich stóp, rąk, łokci, stawów skokowych i kolan. Pomocne w diagnostyce jest stwierdzenie w tkankach lub płynie stawowym obecności kryształów moczanów sodowych, wolnych lub sfagocytowanych (wchłoniętych) przez leukocyty.

Nerkowe powikłania dny Choroba nerek jest najczęstszą po zapaleniu stawów postacią dny moczanowej. Zajęcie nerek może się objawiać różnego typu zaburzeniami. Pierwszy z nich to nefropatia dnawa, charakteryzująca się odkładaniem złogów kryształów moczanu jednosodowego w tkance śródmiąższowej rdzenia i piramid nerkowych. Przewlekła niewydolność nerek, przechodząca w stadium schyłkowej niewydolności jest przyczyną 10% zgonów chorych z dną moczanową. Drugim typem schorzenia nerek związanego z dną jest kamica moczanowa, spowodowana wytrącaniem się kryształów kwasu moczowego w cewkach zbiorczych, miedniczkach nerkowych i moczowodach. Zablokowanie przez kamień odpływu moczu z nerki jest przyczyną typowej kolki nerkowej. Kamienie moczanowe stanowią ok. 10% wszystkich kamieni nerkowych. Kamica nerkowa moczanowa występuje u 10-25% chorych z dną moczanową.

Leczenie dny moczanowej Współczesna medycyna znalazła dotychczas sposobu na wyleczenie pacjentów z dną moczanową. Leczenie polega na zmniejszeniu dolegliwości bólowych i zapobieganiu wystąpienia powikłań. Obejmuje ono kilka elementów: opanowanie ostrego stanu zapalnego lekami przeciwzapalnymi, zapobieganie nawrotom ostrych napadów dny, profilaktykę odkładania się złogów moczanowych i uzyskanie wchłonięcia się złogów już powstałych, leczenie dodatkowych schorzeń towarzyszących dnie, współuczestniczących w rozwoju powikłań nerkowych. Niestety, leki stosowane w terapii dny moczanowej mają również działania niepożądane. Odkrycie Doktora Kwaśniewskiego dało chorym nowe możliwości, nową jakość życia. Dna moczanowa występuje u osób odżywiający się „korytkowo”. Zmiana modelu żywienia na optymalny szybko doprowadza do wygaśnięcia stanu zapalnego i do wycofywania się objawów ogólnych. Guzki dnawe znikają po kilku miesiącach. Zniekształcenia stawów, występujące u osób z wieloletnim wywiadem chorobowym nie da się niestety odwrócić. W przypadkach skrajnie uciążliwych może być konieczna korekta chirurgiczna. Pacjentom, którzy decydują się zmienić swoje żywienie na optymalne radzę, aby w stanie ostrym, nie odstawiali leków z dnia na dzień. Zanim organizm pozytywnie zareaguje na zmianę pożywienia, może minąć kilka dni, do tego czasu zażywanie leków przeciwzapalnych i zmniejszających poziom kwasu moczowego będzie dawało przynajmniej częściową ulgę. Te osoby, które zmieniają żywienie w trakcie remisji choroby, śmiało mogą odstawić leczenie podtrzymujące w chwili zmiany modelu żywienia na optymalny. Zastosowanie prądów selektywnych znacząco przyśpiesza proces leczenia.

Farmakoterapia Ostry napad dny leczy się kolchicyną. Jest to alkaloid otrzymywany z nasion ziemowita jesiennego, o działaniu antymitotycznym (hamującym podział komórkowy), przeciwzapalnym i obniżającym poziom kwasu moczowego w organizmie. Bóle stawowe zmniejszają się już po 12 godzinach podawania kolchicyny i ustępują całkowicie po 36-48 godzinach. Podawanie kolchicyny często powoduje wymioty i biegunkę, co stwarza konieczność dodatkowego leczenia tych powikłań, mogą one bowiem doprowadzić do niebezpiecznych zaburzeń elektrolitowych. Innym, bardzo groźnym powikłaniem, zwykle śmiertelnym, jest zahamowanie czynności szpiku po kolchicynie, zarówno podawanej leczniczo, jak i profilaktycznie. Skuteczne w opanowaniu ostrego napadu dny są niesterydowe leki przeciwzapalne (diklofenak, ibuprofen, naproksen, piroksykam), które stosuje się przez 2-3 dni. Korzystne efekty można też uzyskać przez aspirację wysięku ze zmienionego zapalnie stawu i podanie dostawowe sterydu. Allopurinol jest stosowany w leczeniu dny z kamicą nerkową po rozpuszczeniu. Chorym z kamicą nerkową zaleca się picie dużej ilości płynów (powyżej 3 litrów dziennie) . Skuteczność leczenia farmakologicznego jest różna, zmiana diety jest prosta i skuteczna. Zastanawiam się, dlaczego tak często pacjenci nawet nie chcą spróbować jej skuteczności, pomimo niewątpliwych cierpień, jakie przynosi dna moczanowa w swoim przebiegu.

lek. Grażyna Milerska Arkadia „Kraus”

Designed by Kraus SYSTEM 2016